6 мин
Медицинское страхование

Медицинское страхование

«Мобилизационная», плановая экономика, позволившая СССР выйти победителем из Великой Отечественной войны, ликвидировать послевоенную разруху и создать эффективнейшую по меркам второй половины XX века систему здравоохранения, к концу советского периода оказалась неконкурентоспособной. Уже в 1970-х годах началась деградация советской медицинской отрасли, которая централизованно управлялась и финансировалась. Денег не хватало, а система их распределения оказалась разбалансированной. Первые попытки наделить людей, непосредственно знакомых с реальными запросами населения (в данном случае — главврачей) полномочиями самим распоряжаться выделяемыми средствами, относятся к 1980-м годам. Но общей ситуации с недостатком финансов и их неравномерным распределением подобные эксперименты выправить не смогли — здравоохранение было частью приходящей в упадок советской системы.

страрх_мед.jpg

Система обязательного медицинского страхования

В 1991 году вышел закон, кардинально пересматривающий всю индустрию охраны здоровья, под названием «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Он устанавливал в качестве основы для медицинской отрасли, как и для всей социальной сферы, систему обязательного медицинского страхования (ОМС). Отныне большая часть врачебной помощи населению финансировалась за счет страховых взносов в внебюджетный Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС), созданный 24 февраля 1993 года постановлением Верховного Совета РФ. 

страх_мед1.jpg

Существующая система обязательного медицинского страхования состоит из ФОМС и подконтрольных ему территориальных фондов, которых в 2018 году насчитывалось 86. Функции территориальных фондов — анализ потребностей в финансировании медицинских учреждений и распределение средств, перечисленных в систему обязательного медицинского страхования страхователями — работодателями, юридическими лицами и частными предпринимателями. Техническими посредниками между страхователями и фондами выступают страховые медицинские организации (СМО). Их функции — заключение договоров ОМС, выдача полисов, оплата оказанной медицинской помощи медицинским учреждениям, контроль их работы. В существующем виде система вполне отвечает условию, выдвинутому еще реформаторами советской, государственной медицинской отрасли, — максимально приблизить конфигурацию финансирования к реальным потребностям граждан.

Перечень видов медицинской помощи, оказываемой как за счет средств бюджета, так и в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, охватывает большую часть услуг, необходимых гражданину для поддержания жизни и дееспособности. Этот перечень регулярно утверждается Правительством РФ. По состоянию на начало 2019 года он определяется постановлением от 10 декабря 2018 года «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов».

Недостатки ОМС

Несмотря на реализацию удобной схемы обратной связи от населения к механизму распределения средств; страховой модели, считающейся оптимальной для развитых стран; а также несмотря на ряд преимуществ перед зарубежными аналогами, признаваемыми в том числе и за рубежом, российская система обязательного медицинского страхования часто становится объектом критики. Недостатков у нее достаточно.

Так, несмотря на унитарность схемы организации ФМС, роль фондов в регионах может довольно сильно разниться, что с учетом общей неструктурированности системы приводит к сильным различиям в финансировании медицинской отрасли в разных субъектах Федерации. Кроме того, зачастую само качество предоставляемой помощи в различных учреждениях различается в очень широких пределах — от высочайшего до крайне неудовлетворительного. То же относится и к условиям оказания помощи, и к оборудованию, и к квалификации персонала, а при этом финансируются они в рамках ОМС по одним и тем же схемам.

Также в систему обязательного страхования не входят федеральные медицинские центры и научно-исследовательские институты, где больной может получить самую высококвалифицированную и дорогую врачебную помощь. Эти учреждения получают финансирование не через ФОМС, а непосредственно из бюджета. Попасть туда на бесплатное лечение можно лишь через квоту, определяемую для каждого субъекта Федерации. 

Наконец, обязательное страхование не распространяется на услуги коммерческих медучреждений. Иными словами, возможность выбора качественной услуги по своим критериям у гражданина сведена к минимуму. Отчасти исправить это положение позволяют программы добровольного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование

Этот вид услуг, как и, например, страхование жизни, относится к личному страхованию. То есть к такому, где, в качестве объекта страхования выступают имущественные интересы страхователя, связанные с жизнью и здоровьем человека. В данном случае под имущественным интересом подразумеваются средства, необходимые для проведения качественного лечения или, например, сложной операции, а также расходы на восстановление здоровья и послеоперационную реабилитацию. Также может быть застрахован доход, который страхователь не получил вследствие заболевания.

страх_деятельность2.jpg

Страхователем может выступать как физическое лицо, выбравшее для себя индивидуальную программу страхования, так и юридическое лицо. В последнем случае работодатель может страховать своих сотрудников с учетом профессиональных рисков. Также дополнительное медицинское страхование может входить в состав социального пакета, предоставляемого работодателем. Страховщиком является страховая компания, предлагающая услугу добровольного страхования. Выгодоприобретателем же выступают медицинские учреждения, куда обращается застрахованныйза помощью. В условиях договора между страховщиком и страхователем может быть прописан перечень конкретных стационаров и клиник, в том числе и на выбор клиента.

Услуги по добровольному страхованию

При необходимости заболевший страхователь может быть госпитализирован. В таком случае, как правило, для страховой компании нужно иметь показания к госпитализации. Иногда для определения этих показаний может потребоваться участие эксперта страховой компании. Также в пакет услуг по страхованию могут входить хирургическая помощь и медикаментозное лечение. В зависимости от специфики заболевания и условий договора могут быть предусмотрены и санаторное лечение, а также другие восстановительно-реабилитационные мероприятия.

Все случаи, в которых страховая компания финансирует лечение клиента, описываются в договорах. Есть и исключения из этого правила. Как правило, не считаются страховыми случаями заболевания и травмы, связанные с алкогольным или наркотическим опьянением, а также с противозаконными действиями. Также многие компании предусматривают расторжение договора, если клиент, совершивший правонарушение, был направлен отбывать наказание в систему исправительно-трудовых учреждений. В большинстве случаев из списка страховых случаев исключаются последствия чрезвычайных ситуаций и участия в боевых действиях. Тем не менее чрезвычайные обстоятельства, которые стали спутниками жизни некоторых граждан, могут быть учтены страховщиками. В таких случаях, как страхование жизни и здоровья представителей опасных профессий, например промышленных альпинистов. Также страхованию подлежат риски спортсменов, занимающихся рискованными экстремальными видами спорта — альпинизмом, горными лыжами, дайвингом. Такая страховка стоит в разы больше обычной медицинской, но во многих случаях оправдывает себя.

Страхование выезжающих за рубеж

Рекомендуемая опция для любого путешественника — при выезде на отдых, в туристическую поездку, командировку. Вопрос об обязательном медицинском страховании выезжающих за рубеж пока не решен на законодательном уровне. Однако без наличия медицинской страховки крайне затруднительно получить визу в некоторые страны (в первую очередь, шенгенской зоны). Справедливым будет отметить, что такая страховка может пригодиться в случае даже незначительных проблем со здоровьем. Без нее зачастую нельзя надеяться на элементарную помощь и даже на приобретение нужных медикаментов.

Любители экстремальных видов спорта образуют отдельную категорию, которой страхование жизни и здоровья при выезде за рубеж категорически показаны. Программы страхования выезжающих «экстремалов» в среднем стоят раза в 3 дороже, чем обычная туристическая медстраховка. Однако существуют программы, действие которых можно приурочить именно к кратковременному периоду занятий экстремальными видами спорта, если поездка предусматривает, кроме него, и обычный отдых. 

страх_мед2.jpg

Заключая договор страхования выезжающих за рубеж, в первую очередь стоит обратить внимание на то, консульства каких стран признают полис конкретной страховой компании. Также полезно знать, при каких типах поездок полис действителен и в каких странах доступна русскоговорящая служба поддержки страховщика.

Что говорит закон